麻醉術前藥物管理工具

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藥物名稱

手術日期

手術出血風險

麻醉方式

手術出血風險對照

高風險 ≥2%

全關節置換、脊椎手術、開顱、TURP、腸道吻合、肺葉切除、心臟手術、任何使用神經軸麻醉的手術

低 / 中度 0–2%

關節鏡、腹腔鏡膽囊切除、疝氣修補、複雜拔牙、大腸鏡 ± 小息肉切除（≤1 cm）

最低風險 ~0%

白內障、簡單拔牙（牙齦健康）、補牙、橈動脈心導管、心律調節器植入

填寫左側資訊後按「計算停藥日期」

藥物、手術日期、出血風險為必填

CHA₂DS₂-VASc 心房顫動腦中風風險

勾選病人具有的風險因子（每項分數已列於右側）

C — 心臟衰竭 / LVEF <40% Congestive heart failure +1

H — 高血壓（控制中亦算） Hypertension +1

A₂ — 年齡 ≥ 75 歲 Age ≥75 (high-risk, 2 points) +2

D — 糖尿病 Diabetes mellitus +1

S₂ — 曾有腦中風 / TIA / 栓塞 Stroke / TIA / thromboembolism (2 pts) +2

V — 血管疾病（心肌梗塞 / 周邊動脈 / 主動脈斑塊） Vascular disease +1

A — 年齡 65–74 歲 Age 65–74 +1

Sc — 女性 Sex category (female) +1

低風險

無抗凝血建議（男性 0 分；女性 1 分視為低風險）

※ 年齡 ≥75（A₂）與 65–74（A）不可同時勾選。
※ 女性單獨計分 1 分若無其他危險因子，不需抗凝血。

HAS-BLED 出血風險評分

高分 ≠ 停抗凝血；而是提醒加強監測、修正可逆因子

H — 未控制高血壓（收縮壓 >160 mmHg） Uncontrolled hypertension +1

A — 腎功能異常（透析 / Cr >200 μmol/L） Abnormal renal function +1

A — 肝功能異常（肝硬化 / 膽紅素 >2× / 轉胺酶 >3×） Abnormal liver function +1

S — 曾有腦中風病史 Stroke history +1

B — 出血病史或出血傾向（貧血、凝血異常） Bleeding history or predisposition +1

L — INR 不穩定（TTR <60%，僅 Warfarin 適用） Labile INR (VKA only) +1

E — 年齡 >65 歲 Elderly (>65 years) +1

D — 同時使用抗血小板或 NSAIDs Antiplatelet / NSAIDs use +1

D — 飲酒（≥ 8 杯 / 週） Alcohol ≥8 drinks/week +1

低出血風險

繼續抗凝血治療，常規追蹤

可修正因子（↑H、↑L、↑D藥物、↑D酒精）優先處理，不應單純因高分停抗凝血。

圍術期橋接建議摘要

填入以上分數後自動產生建議 ↑

詳細橋接流程請至「逆轉劑」頁面 → Warfarin 橋接決策工具

衛教單設定

病人姓名

藥物

手術日期

手術名稱

最後服藥日期

預計重啟日期

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藥物 → 逆轉劑快速對照

抗凝/抗血小板藥物	首選逆轉劑	替代方案
Dabigatran	Idarucizumab 5g IV	4F-PCC（效果有限）
Apixaban / Rivaroxaban / Edoxaban	Andexanet alfa	4F-PCC 50 IU/kg
Warfarin	4F-PCC + Vitamin K IV	FFP（劑量大，起效慢）
UFH（普通肝素）	Protamine Sulfate	—
LMWH（Enoxaparin 等）	Protamine（部分逆轉）	Andexanet（研究中）
Aspirin / P2Y12 抑制劑	血小板輸注	DDAVP（輔助）

殘留藥效初步評估

最後服藥距現在（小時）

藥物

注意：殘留藥效估算僅供初步參考，實際抗凝狀態需綜合考量腎功能、肝功能、年齡、藥物交互作用及實驗室數值（anti-Xa、dTT、TT、aPTT）。

病人資料

手術日期

手術風險等級

腎功能 CrCl（ml/min）

神經軸麻醉 / 硬膜外導管（ASRA 2025 間隔）

或依類別選取（可複選）

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